Turbinoplastia a laser: como funciona a cirurgia de cornetos, na prática?

Se você ainda está um passo antes, tentando entender por que o corneto inchou e se o seu caso é mesmo de cirurgia, comece pela página de hipertrofia de cornetos, que trata das causas, dos graus e do tratamento clínico que vem antes de qualquer decisão de operar.

O que é a turbinoplastia a laser

A turbinoplastia é a cirurgia que reduz o volume do corneto inferior, a estrutura que muita gente conhece pelo apelido de carne esponjosa do nariz, quando ele vive inchado e ocupa de forma permanente o espaço por onde o ar deveria passar quando você respira. A versão a laser faz essa redução usando a energia de um laser aplicada por dentro do corneto.

A ideia central é essa: reduzir, não retirar. O corneto não é um tecido descartável. É ele que aquece, umidifica e filtra o ar antes de ele chegar ao pulmão. Por isso a proposta da técnica é diminuir o volume preservando, sempre que possível, a mucosa que reveste o corneto e a função que ela exerce.

Uma analogia ajuda: é mais parecido com reduzir o enchimento de uma almofada por dentro do que com trocar a capa dela. O revestimento que faz o trabalho continua no lugar.

Turbinoplastia e turbinectomia não são a mesma coisa

Os dois nomes circulam como sinônimos e não são. Turbinectomia é a ressecção do corneto, parcial ou total. Turbinoplastia é a redução de volume com preservação da mucosa. Boa parte das pessoas chega ao consultório pesquisando turbinectomia, porque foi esse o termo que ouviu de alguém, e sai entendendo que o que está sendo proposto é outra coisa.

A tendência da prática atual é preservar mucosa e função sempre que a redução resolver o problema, porque a retirada total do corneto elimina as funções de aquecer e umidificar o ar e pode levar a nariz seco, crostas e desconforto respiratório persistente. Isso não torna uma técnica boa e a outra ruim em absoluto: significa que a escolha é individual e precisa ser explicada antes, com indicação, alternativa e limite de cada opção.

Como o laser de hólmio atua no corneto

O equipamento usado aqui é o laser de hólmio (holmium YAG, ou Ho:YAG). Do ponto de vista de quem vai passar pelo procedimento, o que interessa entender é uma característica dele: a energia desse laser é muito absorvida pela água, e o tecido do corneto é rico em água. Na prática, isso significa que a energia é consumida logo onde é aplicada, em vez de se espalhar em profundidade pelo tecido em volta.

O laser também trabalha em pulsos, e não em emissão contínua. Cada pulso entrega uma quantidade definida de energia, e o tecido tem tempo de esfriar entre um pulso e outro. É assim que se controla o aquecimento na região tratada.

A energia chega até o corneto por uma fibra óptica muito fina. Em vez de tratar a superfície, a fibra é introduzida no interior do corneto, e a redução do volume acontece por dentro, o que é justamente o que permite deixar a mucosa externa no lugar. A mesma energia que reduz o tecido também coagula os vasos por onde passa, e essa coagulação faz parte do controle do sangramento durante o procedimento. Todo o trabalho é acompanhado por endoscopia, ou seja, com a imagem do interior do nariz na tela.

O laser de hólmio não é o único laser usado em otorrinolaringologia, e cada tipo tem um comportamento diferente no tecido. Quem quiser entender essa diferença encontra o assunto no artigo sobre laser na otorrinolaringologia.

Quando a turbinoplastia a laser é indicada

Antes de qualquer indicação cirúrgica, vem o mesmo degrau de conduta: o tratamento clínico feito de forma correta e por tempo suficiente. Corticoide nasal usado do jeito certo pelo período indicado, lavagem nasal com soro e controle da alergia resolvem uma parte grande dos casos, e o que não responde a esse caminho é o que passa a ser candidato à cirurgia. Esse degrau também tem função diagnóstica: ele separa o que é inflamação, que responde a remédio, do que é estrutura, que não responde.

Feito isso, a turbinoplastia a laser costuma ser considerada nestas situações:

• Obstrução nasal persistente por cornetos aumentados, quando o tratamento clínico bem conduzido não devolveu a passagem do ar.
• Rinite alérgica com corneto que permaneceu aumentado mesmo depois de a alergia estar controlada. A rinite alérgica é a causa mais comum de corneto inchado, e tratá-la continua sendo necessário antes e depois da cirurgia.
• Rinite vasomotora com aumento reativo dos cornetos e impacto importante na respiração.
• Rinite medicamentosa, o quadro de quem ficou dependente de spray descongestionante (Naridrin, Afrin, Neosoro ou qualquer outra marca) e vive com o nariz entupido em efeito rebote. Aqui vale uma ressalva: sair do spray faz parte do tratamento, precisa de acompanhamento e é discutido antes de se falar em cirurgia.
• Obstrução nasal que contribui para respiração pela boca, ronco e sono ruim. Desobstruir o nariz pode ajudar nesse conjunto, mas a turbinoplastia não é, por si só, tratamento de apneia do sono, e quem ronca precisa da avaliação do sono do mesmo jeito.
• Dificuldade de adaptação ao CPAP por nariz obstruído, situação em que o ar não entra bem e a máscara incomoda.

Sintomas como redução do olfato, pressão na face, dor de cabeça e voz anasalada aparecem com frequência junto com a obstrução e entram na avaliação. Nenhum deles, sozinho, é indicação de cirurgia de cornetos.

E vale dizer o óbvio, que nem sempre é dito: nenhum item desta lista indica cirurgia isoladamente. A indicação nasce do exame e da conversa, não de um sintoma isolado.

O que a turbinoplastia a laser não resolve

Nem todos os problemas do corneto podem ser resolvidos com o uso do laser.

O componente ósseo do corneto

O corneto tem um miolo ósseo revestido pelo tecido esponjoso e rico em vasos. O laser atua sobre o tecido mole. Quando boa parte do volume do corneto vem do osso, e não da mucosa, o que o laser reduz pode não ser suficiente, e a técnica indicada passa a ser outra, capaz de abordar também o componente ósseo. É por isso que o exame antes pesa tanto na decisão: ele mostra de que aquele corneto é feito, naquele paciente.

A causa do inchaço

A cirurgia abre espaço. Ela não trata a rinite. O corneto reduzido continua sendo tecido vivo, com mucosa que responde a alérgeno, a infecção e a irritante. Se a alergia seguir sem controle, se o spray descongestionante voltar a ser usado todo dia, ou se a exposição à poeira, à fumaça e ao ar seco continuar a mesma, o corneto que sobrou volta a congestionar e a sensação de nariz entupido pode retornar em parte.

Por isso insistimos tanto neste ponto no consultório: a cirurgia abre o espaço, o tratamento clínico é o que mantém esse espaço aberto. Manter o corticoide nasal e o controle da alergia depois da cirurgia não é um detalhe do pós-operatório.

As outras causas de nariz entupido

Corneto aumentado não é a única razão para um nariz viver entupido. Desvio de septo, pólipos nasais, sinusite crônica e, na criança, a adenoide produzem queixa parecida e podem estar presentes ao mesmo tempo. Tratar o corneto de quem tem também um desvio de septo importante costuma deixar a queixa pela metade. A visão geral de todas as causas está na página de obstrução nasal.

Riscos, efeitos indesejados e quem não costuma ser candidato

Nenhuma cirurgia é isenta de risco, e alguns efeitos indesejados podem ocorrer após a redução de cornetos com laser.

Entre eles estão crostas e ressecamento nasal nas primeiras semanas, sangramento, sinéquias (aderências entre o corneto e o septo), infecção e cicatrização mais lenta em alguns pacientes. A maior parte desses eventos é transitória e é acompanhada no pós-operatório, mas nada disso é descartável na hora de decidir. Como o procedimento costuma ser feito sob anestesia geral, os riscos próprios da anestesia também fazem parte da decisão e são avaliados na consulta pré-anestésica, junto com as suas condições clínicas.

Há também o limite de tempo. A redução pode perder efeito ao longo dos anos em parte dos pacientes, principalmente quando a causa do inchaço persiste, e em alguns casos o procedimento precisa ser repetido. Não é possível prever, num caso individual, quanto tempo o resultado vai durar.

Quem não costuma ser candidato

• Quem ainda não fez o tratamento clínico corretamente e pelo tempo suficiente. É a situação mais comum de todas: o nariz entope há anos, a pessoa chega decidida a operar, e o corticoide nasal nunca foi usado do jeito certo nem pelo tempo necessário.
• Quem tem obstrução cuja causa principal é outra, como desvio de septo importante, pólipo, sinusite não tratada ou, na criança, adenoide aumentada.
• Quem está com infecção nasal ou dos seios da face ativa, situação em que o procedimento eletivo é adiado até o quadro passar.
• Quem tem alteração de coagulação ou usa anticoagulante, casos em que a decisão é tomada em conjunto com o médico que faz esse acompanhamento.
• Gestantes, para quem cirurgia eletiva costuma ser adiada, ainda que a congestão nasal seja um sintoma frequente na gravidez.
• Crianças. A cirurgia de cornetos na infância é bem menos frequente do que no adulto, e, quando indicada, optamos na maioria das vezes por uma cauterização simples. Na criança que respira pela boca, o tecido aumentado mais comum não é o corneto, é a adenoide.

Como é o dia do procedimento

A turbinoplastia é feita inteiramente por dentro do nariz. Não há corte externo, não há cicatriz na pele e o formato do nariz não muda.

Na prática atual, tanto a redução de cornetos isolada quanto a combinada com a septoplastia ou com a cirurgia dos seios da face costuma ser realizada com anestesia geral. Essa definição é feita antes, na consulta e na avaliação pré-anestésica, e o controle da dor durante a cirurgia fica a cargo da equipe de anestesia.

O procedimento em si é curto, e na maior parte dos casos a alta acontece no mesmo dia.

Sobre o tampão nasal: no nosso serviço, o uso do tampão está restrito a casos muito específicos, sendo pouco comum.

Recuperação: o que esperar

Vale saber de antemão que o nariz costuma ficar mais entupido nos primeiros dias, e não menos. O tecido tratado incha antes de desinchar, e crostas se formam enquanto a mucosa cicatriza. Quem não é avisado disso interpreta um pós-operatório absolutamente normal como cirurgia que não funcionou.

O que costuma fazer parte das primeiras semanas:

• Lavagem nasal com soro, em volume adequado e várias vezes ao dia. É a parte mais importante do pós-operatório, porque é o que remove as crostas e mantém a mucosa hidratada enquanto ela cicatriza.
• Evitar assoar o nariz, esforço físico intenso, sol forte e piscina, pelo período que for orientado.
• Retorno ao consultório para limpeza do nariz e acompanhamento da cicatrização.
• Retomada gradual das atividades. Trabalho de escritório costuma ser retomado em poucos dias, no geral em 1 semana; atividade física e esforço, um pouco mais tarde, normalmente com 15 dias. O prazo é definido caso a caso e depende também de a cirurgia ter sido isolada ou combinada.

O quadro respiratório vai se definindo ao longo das semanas seguintes, à medida que o inchaço cede e as crostas saem, e é reavaliado nos retornos. Os resultados variam conforme o caso.

Quando a turbinoplastia é combinada com a septoplastia

Quando existe desvio de septo relevante junto com o corneto aumentado, corrigir apenas um dos dois costuma deixar a queixa pela metade. Nesses casos, a septoplastia e a redução dos cornetos são frequentemente programadas no mesmo tempo cirúrgico. É uma das explicações mais comuns para uma frase que ouvimos com frequência no consultório: “operei o septo e continuo entupido”.

Combinar os dois procedimentos muda o planejamento. Anestesia, tempo de cirurgia e tempo de recuperação passam a ser os do procedimento maior, e não os da turbinoplastia isolada. Vale ter isso em conta ao comparar prazos de recuperação.

Como a técnica é escolhida

A turbinoplastia pode ser feita com diferentes tecnologias, entre elas o laser, a radiofrequência e o microdebridador. Nenhuma delas serve para todos os casos. A escolha depende do que o exame do nariz por dentro mostrou, do tipo de hipertrofia (mais mucosa ou mais osso), de haver ou não desvio de septo associado, das condições clínicas do paciente e do que já foi tentado antes.

No consultório do Dr. José Eduardo Marcondes, esse exame (a nasofibroscopia) é feito na própria consulta, e costumamos mostrar a imagem ao paciente enquanto examinamos, porque ver o próprio nariz por dentro muda a conversa sobre tratamento. A decisão é construída em conjunto, com indicação, alternativa e limite de cada opção explicados antes.

Se você já tem indicação de cirurgia de cornetos, ou quer entender se o seu caso é disso, agende uma avaliação.

Se o seu nariz vive entupido e a turbinoplastia a laser já foi mencionada como possibilidade, o passo seguinte não é decidir a técnica, é confirmar que o corneto é mesmo o que está fechando a passagem do ar e que o caminho clínico já foi percorrido. No consultório do Dr. José Eduardo Marcondes, a nasofibroscopia é feita na própria consulta, e o plano de tratamento é construído em conjunto com o paciente. O atendimento é particular, nas unidades Morumbi, Itaim Bibi e Alphaville. Agende uma avaliação

Dr. José Eduardo Marcondes, médico otorrinolaringologista, CRM-SP 107.711, RQE 43.840. Este conteúdo é informativo, não substitui a consulta médica e não dispensa a conduta definida pelo seu médico.